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【转载】慢性腰痛非独治肾 黎明腰痛治在肝  

2013-02-21 09:55:32|  分类: 健康长寿 |  标签: |举报 |字号 订阅

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本文转载自养生堂《慢性腰痛非独治肾 黎明腰痛治在肝》

慢性腰痛非独治肾
□ 包春华 倪诚 北京中医药大学
  慢性腰痛是疼痛限于腰部一侧或两侧或腰脊正中的一种疾病,多见于腰肌劳损、腰椎间盘突出症、强直性脊柱炎等,具有持续性、反复性、难治性等特点。中医治疗慢性腰痛历来以补肾壮骨强腰为主法,有从肝、脾、督脉、带脉论治者,虽能取得一定疗效,但不能通用于所有慢性腰痛患者。笔者认为,在补肾壮骨的同时,综合运用补中、调肝、温督、通带诸法,恢复“筋-肉-督-带”的协调作用,是提高疗效的重要策略。
  腰痛由“筋-肉-督-带”功能链失调导致。一般认为,慢性腰痛病位在腰,与肾、足少阴肾经、足太阳膀胱经密切相关,其病性属虚多邪少,而虚以肾虚为主。近年来,研究者虽认识到肝郁、脾虚、督阳虚寒、带脉失养在慢性腰痛病机学中的意义,但多是从单方面进行探讨,难免有失偏颇。
  腰背之屈伸转侧有赖于肌肉、筋膜的收缩弛张。“筋为刚”,“筋”包括现代医学的筋膜、韧带和肌腱。“诸筋者,皆属于节”,筋附着于骨而聚于关节,是联结关节、肌肉的组织,故“宗筋主束骨而利机关也”。如“筋不能动”,关节的屈伸转侧受阻,则可发为腰痛。“肉为墙”,“肉”包括现代医学的肌肉、皮下组织。此外,督脉行腰背,贯脊,为“阳脉之海”,其为病表现为“腰脊强痛,不得俯仰”,甚则“脊强反折”,“脊强而厥”。带脉“横围于腰,状如束带,所以总约十二经脉及奇经中七脉也”,故“带之为病,腹满,腰溶溶若坐水中”。“衡络之脉令人腰痛,不可以俯仰,仰则恐仆,得之举重伤腰。”
  慢性腰痛除与肾、足少阴肾经、足太阳膀胱经密切相关外,还涉及“筋-肉-督-带”功能链的多个环节。中医骨伤科学将腰肌劳损、腰椎间盘突出症、骶髂关节损伤等归属“腰骶部筋伤”也佐证了这一点。即便是像强直性脊柱炎等脊柱退行性病变,“也因脊柱于背部的正中央,中央有椎管容纳脊髓、脊椎和椎间盘构成的一种锁链式的柱状,有神经、神经根、肌肉和韧带、筋膜、血管等的配合,这些组织结构损伤以及发生病变就会直接或间接引起腰背痛”。这与我们的上述观点不谋而合。
  调肝血可柔筋脉、通带脉
  筋的功能依赖肝中气血的濡养,即“肝生筋”、“肝主筋”之意。肝之气血充足则筋力强健,故“肝为罴极之本”。若肝之气血不足,腰府筋脉收缩、弛张失调,即可发为腰痛。“带脉行于厥阴之分”,若举重伤腰,瘀血阻滞带脉,亦令人腰痛,表现为腰脊疼痛连腹,环如带状,不可俯仰。
  笔者根据《伤寒论》芍药甘草汤治阴阳两虚之脚挛急,引申用于肝之气血不足,筋脉缩张失调所致的腰痛。临证时,将原方中芍药、炙甘草用量调整为白芍30克~60克,炙甘草10克~15克,并加赤芍活血祛瘀,木瓜舒挛止痛。考“腰痛如以带束引痛,此属带脉为病,用辛味横行而散带之结,甘味舒缓带脉之急”(《张氏医通·诸病门》);又“带脉瘀血,宜用甲己化土汤”(《血证论》),即芍药五钱、甘草三钱,以“(甘草)甘入血分而能缓中……得白芍药则补脾,甲己化土故也”(《神农本草经疏》)而名。临证时,我们按上法调整芍药、炙甘草用量,并根据《血证论》原方加减法加入川芎、当归、桃仁等活血通络之品,以利于祛除带脉之瘀血。
  补中气可壮肌肉、主宗筋、引带脉
  脾胃不仅主肌肉,还主宗筋,并引带脉。若脾胃气虚,肌肉失养而缩张失调可导致腰痛,表现为腰痛坠胀时轻时重,屈伸或劳作受力则加剧,喜温喜按等。
  根据“虚则补之”、“损则温之”、“劳者温之”以及“脾宜升则健”的理论,可选用功善补中升阳的补中益气汤进行加减。方中黄芪“助气,壮筋骨,长肉,补血”;人参助黄芪补中益气;白术“治死肌……和中补气”,“最利腰脐,腰脐利则水湿之气不留于肾宫”;甘草补脾益气以“长肌肉”。四药相伍,补中益气而壮肌肉。当归活血通络,且“润筋骨、皮肤”;陈皮理气调中,可使诸药补而不滞;为使脾胃之力直达腰肾,可去升麻、柴胡,加川怀牛膝、桑寄生、独活、千年健;为加强脾胃主宗筋作用,可合芍药甘草汤;若腰痛重着,“法当去腰脐之湿,则腰痛自除”,可加薏苡仁、白术;带脉虚寒,阴雨天气腰部重痛,兼见“腹满、腰溶溶如坐水中”,治宜温中健脾,散寒止痛,可合用肾著汤;如久痛不愈,当考虑活血通络之法,合用桃红四物汤加减。
  温通督脉可强腰脊
  “督脉生病治督脉,治在骨上。”因此,治疗肾督虚寒之腰脊疼痛不仅要补肾,而且还要着重温通督脉。叶天士指出:“必辛甘温补,佐以流行脉络,务在气血调和。”其在治疗庄姓医案“督虚背痛脊高突”时用“生毛鹿角片三钱(切片),鹿角霜一钱半,杞子三钱,归身一钱,生杜仲一钱半,沙苑一钱,茯苓一钱半,青盐调入三分。”(《临证指南医案》)值得注意的是,该方在以枸杞子、当归身、杜仲、沙苑子补肝肾,强筋骨,茯苓、青盐引药人肾的同时,首用鹿角片和鹿角霜。叶天士认为:“鹿性阳,人督脉”;“鹿茸壮督脉之阳,鹿霜通督脉之气,鹿胶补督脉之血”;“古人每以通络,兼人奇经”。如督脉虚寒明显,脊背疼痛牵及腰胯,可用《温病条辨》参茸汤(人参、鹿茸、附子、炒当归、炒茴香、菟丝子、杜仲)加减。
  笔者体会到,治疗慢性腰肌劳损等脊柱旁肌肉、筋膜、韧带病变,常需补中气与调肝血合用,兼以补肾;而论治腰椎间盘脱出症、强直性脊柱炎等脊柱本身的病变,则以补肾壮骨、温通督脉为主,结合补中气、调肝血,以阳和汤合乌头汤加减常能取得满意疗效。
黎明腰痛治在肝


  卫士你好:近几日总是早晨五点钟左右的时候腰痛,起来后不痛,一直不得其因。
  黎明腰痛一证,前贤多有论及,清医张璐曰:肝气不调达,睡至黎明,觉则腰痛,频欲转侧,晓起则止。《类证治裁》之作者林佩琴亦有类似论述,其曰:肝气失畅,卧觉腰痛,频欲转侧,晓起则止。
  其治皆主柴胡疏肝散。或二妙散加柴胡、防风,即东垣苍术汤。至其机理,陈潮祖先生说的浅显明白,其曰:本证平时不痛,天将明才痛,说明既非外感实邪,又非内伤虚损,是由肝气郁结,气血运行不利所致,由于白天经常活动,气血流通,通则不痛,夜间睡眠影响气血运行,故天将明始觉疼痛明显。
  


慢性腰痛非独治肾 黎明腰痛治在肝 - 养生堂 - 养生堂


  这种腰痛也与腰肌紧张有关,此方(柴胡疏肝散)恰能照顾上述三个方面,故投之若合符节。具体治疗则主张使用该方时略加行气活血之品,夹湿尤宜加入除湿行津药物,才能获效,用此方时,每喜合调肝散加台乌治疗此证,效果显著,并亲试其方:1988年秋,余患天将明而腰痛,三月不愈,后以柴胡疏肝散合调肝散加台乌治之。四剂愈。
  考之:调肝散见于《仁斋直指方》。原本主治郁怒伤肝,发为腰痛之证,陈氏更将睡醒后腰痛难忍作为此方主治证之一,方由归芎桂辛木瓜枣仁夏菖膝草组成,侧重温肝活血化湿,适于血郁湿阻者。
  无独有偶,东瀛日本亦有一治黎明腰痛方,乃是见于《万病回春》之补阴汤,其称此方用于晨起即腰痛,起床之后又不痛者,腹软,脉弱,脐下虚,皮肤枯燥者。
  考此方之特点乃是温肝活血化湿之外另加有故纸,杜仲诸补肾壮腰之品,于是想到冉雪峰氏肝气腰痛之论:怒为病因,腰痛为病果,怒是临时性的,而腰痛则为病,在治疗初期,可多考虑怒伤肝的神经调节,如拖延日久则治疗重点应在腰痛,如因果不分,是不会取得优异疗效的。本方当为治拖延日久不愈之方。


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